ЗРАЗОК

заяви від батьків дитини (або особи, що їх замінює), або педагога, який став об’єктом булінгу (цькування) з боку іншої особи

Голові Комісії з розгляду

питань булінгу (цькування)

Директору КЗДО КТ № 151 КМР

Оксані Пиріг

____________________________

____________________________

                    (ПІБ)

Домашня адреса______________

____________________________

____________________________

м.т._________________________

ЗАЯВА

Я, ___________________________________________________________, повідомляю про випадок, що стався з моєю дитиною, вихованцем (вихованкою) групи №___ або зі мною (назва посади)______________________________.

Детальний опис ситуації (зокрема: що відбулося, як часто вона трапляється та настільки довго триває): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прошу провести розслідування ситуації, що склалася.

                             ________________                                                                 ________________

                                     (дата)                                                                                    (підпис)